דף בודד בכתב-יד, מתוך עתירה שהוגשה, כפי הנראה, לפקידי הברון רוטשילד, חתומה בידי נציגיהן של עשר מושבות בארץ ישראל. [ארץ ישראל, סוף המאה ה-19 או ראשית המאה ה-20]. צרפתית.
דף בודד, כתוב משני צדיו. בראש הדף נכתב " Veullez, Monsieur l'inspecteur general, soutenir notre suste demande" [צרפתית: "הואל נא, המפקח הכללי, לתמוך בדרישותנו הצודקת"]. בהמשך מופיעות חתימות נציגיהם של ועדי עשר מושבות שהוקמו בתקופת העלייה הראשונה: חדרה, זכרון יעקב, סג'רה (אילניה), יבנאל, מסחה (כפר תבור), מלחמיה (מנחמיה), ראש פינה, משמר הירדן, יסוד המעלה ומטולה. לצד החתימות מופיעות חותמות דיו של כל המושבות הנ"ל, למעט משמר הירדן וסג'רה.
[1] דף (כתוב משני צדיו), 25.5 ס"מ. מצב בינוני-טוב. כתמים. סימני קיפול וקמטים. קרעים בשוליים ולאורך קווי הקפל (עם פגיעות קלות בכתוב), רובם מחוזקים בהדבקות נייר דבק.