קבלה על תרומת לירה א"י אחת לבנין בית הכנסת אהל מועד בתל אביב.
הדפס של תוכנית בית הכנסת בגדול בצבע ירוק, וסביב עיטורים בעלי מוטיב צמחי בכחול. מאחור פירוט זכויות הנדיבים.
[1] דף, 20.5X21.5 ס"מ. מצב טוב. לא היתה בשימוש.